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肝病的基础知识2

时间:2017-12-11 02:22 点击:

  其他疾病包括脊柱损伤、镰刀细胞病、克隆病、溃疡性结肠炎、心绞痛或心肌梗死、消化性溃疡、冠心病等与胆石症的关系均有报道。

  常见的肝胆疾病有哪些

  常见的肝胆疾病有病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、脂肪肝、胆道感染、胆石症、胆囊炎(常为胆囊炎、胆石症同时存在)等。肝胆疾病在临床上常表现为消化不良、黄疸、肝胆区疼痛、腹部肿块及腹水等症状。中医辨证为:其急性期多为湿热、湿热郁滞、蕴而为黄;迁延或慢性期则属肝郁、脾。肾亏虚;肝硬化有脾大腹水时,则属气滞血瘀、积块形成、脉阻不通、水湿内停之证。其治则皆以清热利湿、疏肝除郁、活血化瘀、散积利水等为主。

  如何诊断胆石症

  目前,胆石症及胆囊疾患的诊断技术取得了划时代的进步,特别是伴随着超声波断层摄影器材性能的迅速改进,腹部超声波摄影得到了明显的改善及普及,由此导致了胆石症诊断的巨大的变革。20多年前,对胆石症的诊断主要依靠排泄性胆囊造影。现在,许多医院已将腹部超声波检查作为成人健康检查的一项内容。不论是否有症状,通过超声波检查许多人被发现有1毫米的胆囊息肉、胆囊壁肥厚、胆囊内微小结石及沉渣。由于胆石症诊断技术的进步导致了胆结石发现率的明显增加。关于腹部CT检查,除胆囊癌和腺肌瘤病外,CT对胆石症的诊断价值极低,且价格昂贵,不宜推广。

  怎样治疗胆石症

  过去一谈到胆石症的治疗,就是限制脂肪摄入、口服溶石药的内科疗法和开腹行胆囊切除术的外科疗法。今天,胆石症的治疗方法已多达10余种,但多数尚处于研究阶段,选择哪种疗法,不论对患者还是医生都是一个难题。理论上讲,应根据每个患者胆石的状况,考虑年龄、性别、职业、既往史(特别是有无腹部手术的既往史)、现病史(特别是右上腹疼痛程度)、饮食习惯、性格等因素,并从生活质量的立场上探讨包括并发症在内的各种后遗症,充分向患者说明,得到同意后再决定治疗方法。不能按照主观意志以至根据所好决定治疗方法,强加于患者。

  目前,胆石症治疗的方法繁多,患者因受到不同医生推荐的不同治疗方法的影响,而更加困惑。近来,一些腹腔镜胆囊切除术的推崇者主张,B超检查一经发现结石就应立即手术。但是,除急诊及疑为胆囊癌者外,没有必要为胆石症而立即行胆囊切除术。特别是随着无损伤性腹部B超的进步与普及,可以很容易地对胆石症患者进行极为详细的定期观察。

  (1)保留胆囊有一定临床意义

  现在,有发现胆石就进行手术的倾向,且随着腹腔镜胆囊切除术的普及,这种作法更加流行。但是,胆囊切除术作为胆囊结石治疗的方法无视了胆囊存在的意义。

  虽然这样讲,但并不是说所有患者都不应切除胆囊。充满性结石、几乎没有收缩功能的胆囊当然没有保留的必要。有的病例胆囊切除后加重了脂肪的消化吸收障碍,而有的病例却改善了脂肪的消化吸收。对于怀疑胆囊癌的病例,当然不能冒着生命危险去保存胆囊。

  (2)没有必要完全限制脂肪摄入

  虽说可通过调整饮食治疗胆石症,但并不是解决胆石症的方法。对于良性疾患的胆石症,尤其是无症状性胆石病例不可积极地施行手术,而进行数月乃至数年的观察。

  自古以来,就有对胆石症的饮食疗法。从避免胆石症腹痛发作的角度来看,这是一个明智之举。但归根到底,这种方法仅可避免引起胆囊管、胆总管结石嵌顿的发作而已。对于那些微小胆石和沉渣,倒不如通过摄取脂肪食,促进胆囊收缩,从而使含有这些沉渣的胆汁排出。有时,需配合应用胆石溶解剂,使结石溶解成微小碎片,以利排出。

  当前,通过腹部B超显示出胆囊及大部分胆总管的内部情况可精确到1毫米。在一定程度上可预测出因胆囊收缩引起的胆绞痛。在预测胆石将引起腹痛时,则可调整饮食,以防止腹痛发作。但为了胆石症的饮食治疗去限制脂肪摄入是没有意义的。

  如果再考虑一下胆石形成的原理,则可更清楚地看出限制脂肪摄入是不合理的。胆汁中含有胆汁酸、卵磷脂和胆固醇三种浓度不同的脂质。作为胆石形成理论,即以三者浓度为轴的Admirand—small三角不仅被广泛认同,而且也应用于临床治疗方面;即口服鹅去氧胆酸(CDCA)或熊去氧胆酸(VDCA)的溶石疗法。为使这种疗法发挥最大的溶石效果,必须使服用的胆汁酸在胆囊内浓缩到一定程度。所以,要使口服的外源性胆汁酸渐渐流入胆囊,浓缩10倍左右,然后排出,必须摄入适量的脂肪食,以刺激胆囊收缩素(CCK)释放。如缺乏对胆石形成理论的了解,一方面口服作为溶石剂的外源性胆汁酸,而一方面又限制脂肪摄入,则不会取得满意的溶石效果。

  如停止经口进食,胆囊内贮留的胆汁将发生沉淀,产生沉渣,进而形成胆石。这种情况可在长期行静脉内高营养滴注的患者中见到。这种完全没有CCK刺激的绝对脂肪限制饮食疗法促进了胆石的形成,与胆石症治疗的目的是相矛盾的。

  依据Admirand—Small三角理论,如胆固醇浓度升高,则是构成胆石形成的危险因素。所以,对高胆固醇血症的患者应限制胆固醇的摄入。但从胆石形成理论考虑,降低胆汁酸浓度,也将促进胆石形成。因此,在给予作为溶石剂的外源性CDCA与UDCA时,也要考虑到胆汁酸与卵磷脂在胆囊内的浓度。在胆汁酸代谢过程中,饮食摄入的部分是以胆固醇的形式进行的。如过分限制胆固醇摄入,也将影响体内胆汁酸的代谢。

  (3)口服药物溶石疗法有一定的现实意义

肝病的基础知识2
肝病的基础知识2

  目前,以Admirand—Small三角所表示的胆石形成理论已作为定型理论被广泛接受,口服溶石药物(CDCA、UDCA)也在临床上得到广泛的应用。因此,口服药物溶石疗法确实是一种有意义的治疗手段,但常需数月乃至数年方能达到目的,效果缓慢。虽常可见到胆石缩小以至消失,也可能是随胆汁一起被排出的结果,但难以得到外源性胆汁酸导致结石溶解、消失的证据。

  对于那些通过健康检查才发现的胆石症以及无症状的胆石症,特别是那些50~60岁的人,可每年进行2~3次的B超检查,同时也应进行血液生化学、胆道功能的检查(ALP、γ-GTP、LAP、TB)等。在适量摄取脂肪性食物的同时,坚持口服溶石药物。虽少数患者可因溶石药物引起腹泻,但无不良反应,可长期使用,因此,可推荐作为胆石症的保守疗法。

  胆囊癌的发生与胆石症有一定的关系。基于胆囊癌的患病率与死亡率均以80~84岁为高峰(男性在85岁以后仍继续增加)这样一个流行病学的事实,故对于55岁以上的胆石症患者应积极劝其接受胆囊切除术。对于那些无上腹部手术史者,可选择腹腔镜下胆囊切除术。

  (4)灌注溶石疗法尚不能在临床上广泛应用

  经皮经肝向胆囊内注入甲基叔丁醚(MTBE),直接作用于胆固醇结石,可使其溶解。有报道称注入后几小时内即可使胆囊内结石溶解,但该方法仅能作为将来的课题进行研究,现阶段尚不具备实用价值。

  (5)体外冲击波碎石术可粉碎结石但不易排出

  通过体外冲击波将胆囊结石粉碎,如能达到既保留胆囊,又排出结石的目的,无疑为一理想的疗法。但现阶段,碎石率及排石率尚远未达到理想的程度。

  (6)腹腔镜胆囊切除术

  1987年法国Mouret首先将妇产科领域的腹腔镜手术技术应用到胆囊,开展了腹腔镜下胆囊切除术。利用腹腔镜观察胆囊,用器械切断胆囊管及胆囊动脉,将胆囊从胆囊床剥离,移至体外。该方法具有切口小、恢复快、住院时间短、恢复工作早及术后腹部不遗留较大疤痕等优点。但该手术必须在全麻下施行,术中发生损伤的危险性较大,因此必须由熟练的胆道外科医生和内窥镜医生密切配合,慎重施行。近来,这种手术以极快的速度增加,尤其受到患者的欢迎。

  胆囊结石易引起哪些病理改变

  胆囊结石的病理过程是指结石引起胆囊急性、慢性炎症改变的病理过程,也就是指结石引起梗阻及并发症而使胆囊黏膜发生病理改变的过程。

  胆囊结石与胆囊炎彼此互为因果。机械刺激及胆囊管梗阻是胆结石引起胆囊病理改变的主要原因。胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,由于胆囊胆汁淤积及细菌感染,而引起急性梗阻性胆囊炎,这是急性结石性胆囊炎发病的病理基础。一旦结石松动或局部炎症水肿减退,梗阻解除,胆囊内胆汁得以排出,急性胆囊炎随之缓解,进入胆囊慢性炎症阶段。结石在胆囊内存留时间较长,经过多次急性发作后,胆囊萎缩,腔内充满结石,此时由于胆囊黏膜被破坏,胆囊功能完全丧失。B超表现胆囊缩小、萎缩。口服胆囊造影时胆囊不能显影。临床上出现不同的并发症,常见的有胆囊积液、积脓、胆囊肠瘘等。并发症的发生及其严重性与病程特别是患者的年龄有密切关系,60岁以上的患者,胆总管结石发生率高,并发症发生率高,死亡率也增加。

  胆囊结有哪些临床表现

  尸检发现的胆囊结石,50%生前无临床症状,30%由胆结石引起严重的、反复的临床症状,约20%的人表现为非典型的消化道症状,而长期被误诊为其他疾病而治疗。临床观察中发现,由于有症状而被发现的胆囊结石,有50%在5~10年内再次出现症状;而无特殊症状的胆囊结石,有25%在10年内发生症状。一些所谓“无症状”的胆囊结石,从长时间随访的结果来看,约半数的患者发生严重症状或需手术治疗,还有一部分患者症状不典型,被误认为是其他疾病。

  在随访过程中,随着手术的推迟,临床并发症增多,胆总管结石的发生率增高,死亡率增加,约为2.7%,高于胆囊切除的死亡率,说明胆囊结石的自然死亡率是比较高的。

  (1)典型症状是胆绞痛

  胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。胆绞痛是指突然发作的右上腹剧烈疼痛,疼痛呈阵发性,中间有持续时间长短不一的缓解期。在缓解期间,一部分患者无任何表现,部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动,尚未经治疗,疼痛突然缓解消失。疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。当胆囊管、胆总管下端梗阻时,恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方,常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。合并高血压、动脉硬化的老年患者,心绞痛发作时,偶有类似胆绞痛症状,同时胆绞痛发作时也可诱发心绞痛。

  胆绞痛常发生于进油脂食物、饱餐之后,但也可无特殊的原因,其与饮食的关系不像溃疡病那样恒定而有规律性。但当结石位于胆囊壶腹处呈半梗阻状态时,绞痛发作频繁并与饮食有比较密切的关系。

  典型的胆绞痛可在睡眠中发作,常被痛醒,这与患者体位有关系。患者在平卧或左侧卧位时,由于胆囊的解剖关系,胆囊管处于最低位,因结石的重力作用,向胆囊管方向移动时,当结石移至胆囊颈部,并梗阻此处,引起胆囊颈部痉挛,而出现胆绞痛;患者右侧卧位、俯卧位或坐起时,由于胆结石又回到胆囊底部而症状缓解。不少患者于睡梦中发生胆绞痛,在就医的路上,因颠簸而疼痛消失。当胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部时,疼痛常持续而不易缓解,并随之出现急性胆囊炎的症状。

  (2)不典型症状常被误诊

  部分胆囊结石患者症状不典型,易与腹腔其他疾病相混淆。常见的主要为右上腹不适、隐痛,食后上腹部饱胀等。有些患者特别表现在饮食习惯上的改变,食油煎鸡蛋或富于脂肪、粗糙食物常易引起症状复发,每到秋冬之交,症状发作频繁。由于腹痛、呃逆、嗳气、消化不良、厌油腻等症状,不少患者常被当作“胃病”而治疗。

  另一常见的不典型症状是肝区、右上腹部的钝性隐痛,疼痛较为持续,常主诉该部位有压迫感,并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

  (3)无症状偶尔发现

  无症状的胆囊结石是指患者的主诉不明确,无典型的胆道疾病症状。而在体格检查时或在诊断其他疾病时偶然发现的胆囊结石,又称“安静结石”。在这些患者中,有一部分患者并非无症状,而是症状不典型,经过追问病史,也可找出一些胆囊结石症状。的确,有一部分患者,经过反复询问、启发,确实没有症状。

  胆囊结石对人体有什么危害

  胆囊结石对人体的危害很大,常见的是引起胆囊发炎。主要是因为结石刺激胆囊壁,阻塞胆管,使胆汁淤积,容易感染细菌,进而发生急性和慢性炎症。其次是胆囊穿孔,由于结石反复刺激胆囊壁,致其变薄,再加上细菌感染而发生带细菌的胆汁流入腹腔,就会引起急性胆汁性腹膜炎。胆囊炎如果反复发作,就会造成胆囊壁水肿,渗出炎性液体,这就容易造成胆囊壁与周围的脏器(例如十二指肠、空肠)发生粘连,若炎症侵蚀加重,就会造成粘连处破溃,形成胆囊肠管瘘(就是胆囊和胃肠之间相通,带菌的胆汁直接进入胃肠道,引起胃肠发炎),此时结石也可能掉进胃肠道,较大的结石可以引起肠梗阻。如果患者是老年人,胆绞痛发作可以引起冠心病的症状,表现为胸闷、气短、心前区不适等。

  如何诊断胆囊结石

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